Siamo in trappola?

Questa è la traduzione in italiano della versione originale in inglese (disponibile qui).

Introduzione

In quanto segue, presenterò una teoria sviluppata da Robert Phair che potrebbe spiegare le basi molecolari della ME/CFS e aprire le porte a un test diagnostico e a trattamenti efficaci. Userò alcune diapositive dell’intervento che Phair ha tenuto durante il secondo Community Symposium, una conferenza scientifica annuale tenutasi qualche giorno fa a Stanford, sponsorizzata dalla Open Medicine Foundation. L’intervento di Phair è disponibile qui, da 6:42:50. Presenterò anche un’analogia meccanica (quello che intendo sarà chiarito nel seguito) grazie alla quale credo di poter spiegare l’ipotesi di Phair in modo molto intuitivo e immediato. Ma la prima cosa da sottolineare qui è probabilmente che questo modello potrebbe essere solo una teoria elegante che finirà per rivelarsi sbagliata. A tal proposito si tengano a mente le parole di Ronald Davis rispetto all’ipotesi di Phair: “Quello che succede di solito agli scienziati è che finiscono per confutare le loro stesse teorie. La scienza è questo: una costante delusione“.

Il triptofano ha due destini metabolici

Per comprendere il modello proposto da Robert Phair, dobbiamo prima imparare qualcosa sui percorsi metabolici coinvolti (figura 1). Il triptofano (Trp) è uno dei nove amminoacidi essenziali, il che significa che non possiamo sintetizzarlo e quindi proviene da ciò che mangiamo [Salway JG. 2004]. Il Trp viene metabolizzato in due modi alternativi: uno porta alla serotonina e alla melatonina (metà superiore della figura 2), l’altro (chiamato via della chinurenina) fornisce i precursori per la biosintesi del NAD + e fornisce anche metaboliti che inducono la soppressione immunitaria e promuovono la tolleranza immunitaria tra il microbiota commensale e l’ospite (metà inferiore della figura 1). Una revisione della letteratura è disponibile qui: [Mehraj V. et Routy JP. 2015].

Il percorso metabolico della chinurenina inizia con la conversione di Trp in chinurenina, e questa reazione è regolata, negli esseri umani, da tre enzimi: indoleamina-2,3-diossigenasi presente in due isoforme, IDO-1 e IDO-2, e triptofano 2,3-diossigenasi (TDO) [Salway JG. 2004]. IDO-1 è espresso in vari tessuti [R], mentre IDO-2 è espresso solo in un sottogruppo di questi, cioè fegato, reni, cellule presentanti l’antigene, cervello e placenta [Metz R. et al. 2007], [Witkiewicz AK. et al. 2009]. TDO, d’altra parte, esercita la maggior parte della sua attività nel fegato [R].

Sappiamo da decenni che il tasso di degradazione del triptofano ad opera di IDO-1 diminuisce a concentrazioni più elevate di Trp [Yamamoto S. et Hayaishi O. 1967], [Sono M. et al. 1980] ed è stato ipotizzato che l’inibizione di IDO-1 ad alte concentrazioni sia dovuta al fatto che Trp lega l’enzima prima di O2 (a bassa concentrazione l’ordine di legame è invertito) [Efimov I et al. 2012]. È stato anche scoperto che IDO-2 è meno attivo di IDO-1 a basse concentrazioni di Trp e che segue una classica curva di Michaelis-Menten [Meininger D. et al. 2011]. Robert Phair ha raccolto questi dati cinetici su IDO-1 e IDO-2 in un bellissimo diagramma, presentato durante il simposio (figura 2) dove mostra come IDO-1 è più attivo di IDO-2 a bassa concentrazione di Trp, mentre l’attività di IDO-2 aumenta sostanzialmente a concentrazioni del substrato superiori a 10 μM.

Le mutazioni dannose di IDO-2 sono comuni

Le mutazioni dannose di IDO-2 sono piuttosto comuni e ben il 50% di individui di discendenza europea o asiatica e il 25% di individui di origine africana potrebbero non avere alleli funzionali di IDO2. Due di queste mutazioni sono R248W, che riduce l’attività catalitica di IDO-2 a meno del 10% e Y359STOP, che è associata a nessuna attività residua [Metz R. et al. 2007]. Robert Phair ha scoperto che due di questi polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) sono più comuni nella sua coorte di pazienti ME/CFS molto severi, rispetto alla popolazione generale (vedi tabella 1) e che, in media, i pazienti con ME/CFS grave hanno 1.7 alleli IDO-2 non completamente funzionanti.

Cosa accade quando IDO-2 non funziona?

Ciò che accade quando l’attività di IDO-2 è significativamente ridotta è chiaramente esemplificato da un altro dei diagrammi di Phair (figura 3): come potete vedere, per una concentrazione di Trp superiore a 10 μM c’è una riduzione della velocità totale della degradazione di Trp, a causa della mancanza di attività di IDO-2; da questo punto in poi, maggiore è la concentrazione del substrato, minore è la capacità del sistema di liberarsene. Ciò significa che se – per qualsiasi ragione – la concentrazione di Trp nel citoplasma aumenta a un livello molto alto, allora è impossibile tornare a un valore normale della concentrazione di Trp. In altre parole, una bassa attività di IDO-2 (dovuta a mutazioni dannose) accoppiata con alte concentrazioni di Trp, apre le porte a uno stato patologico. Secondo Robert Phair, questo stato stazionario è ciò che chiamiamo ME/CFS.

Una analogia meccanica

Accade spesso che fenomeni fisici diversi siano governati dalle stesse equazioni. Ad esempio, molti sistemi meccanici possono essere descritti attraverso reti elettriche, portando a una comprensione e gestione più semplice di questi sistemi. In questo caso, ho cercato un sistema meccanico che potesse essere equivalente, da un punto di vista matematico, al percorso metabolico in cui il Trp è degradato da IDO-1 e IDO-2, quando IDO-2 non funziona. Ho cercato in altre parole un sistema equivalente, che potesse essere più semplice da comprendere. Descrivo un tale modello in figura 4, in cui una palla con una massa m è sottoposta all’accelerazione gravitazionale g e a una forza F, che la spinge su per una rampa inclinata, con una forma molto precisa. In questa analogia abbiamo che il potenziale gravitazionale della palla (dato da mgy) rappresenta la concentrazione di Trp nel citoplasma, il peso W della palla moltiplicato per sinθ è la velocità della degradazione di Trp da parte di IDO-1 e IDO-2 (flusso totale di IDO), e F è l’afflusso di Trp proventiente dal sangue, nel citoplasma. Quando la palla viene messa nella regione verde del pendio, rimane nella regione verde, dal momento che il campo gravitazionale la spinge verso un’altezza inferiore; d’altra parte, se la palla viene messa nella regione arancione, la forza F la spinge ad un’altitudine maggiore, lontano dall’area verde.

Questo è il comportamento esatto del percorso metabolico di cui stiamo parlando, quando IDO-2 è non funzionante: se la concentrazione di Trp è inferiore a un certo livello, il sistema è in grado di mantenere stabile questa concentrazione o di ridurla (regione verde); quando la concentrazione è superiore a questo valore limite, può solo aumentare ulteriormente o rimanere stabile (regione arancione). Questa è la “ipotesi della trappola metabolica”.

Ci sono buone notizie

Se questo modello fosse vero, almeno per un sottogruppo di pazienti, sarebbe un’ottima notizia. Perché? Se si considera il sistema meccanico equivalente in figura 4 ci si rende conto in un attimo che lo stato patologico ha il potenziale di essere invertito abbastanza facilmente: bisogna solo ridurre F, ovvero l’afflusso di Trp dal sangue. Poiché il Trp proviene da ciò che mangiamo, è teoricamente possibile modulare il suo livello con un intervento dietetico. Sono possibili anche altre strade; infatti, il sistema può tornare alla normalità aumentando il valore di θ, che rappresenta l’attività di IDO nella nostra analogia, e l’attività di IDO è fortemente indotta da INF-γ [Werner ER. et al. 1987]. Ma non approfondirò la questione dei trattamenti, in questa sede; vorrei piuttosto riportare ciò che Ron Davis ha detto durante il simposio per quanto riguarda gli interventi terapeutici: “E’ pericoloso fare tentativi per modulare questo percorso metabolico… Esortiamo i pazienti a non tentare di manipolare il metabolismo del triptofano. Dateci un po’ di tempo per capire come intervenire. “

Figure 5. Simulazione della degradazione di Trp ad opera di IDO-1 e IDO-2, quando IDO-2 non è del tutto attivo. Un aumento di Trp nel sangue di soli 10 giorni è sufficiente ad indurre un aumento di triptofano nel citoplasma (B), una riduzione di kinurenina nel citoplasma (C) per 30 settimane. Ma il modello predice che almeno 8 settimane sono necessarie per inibire stabilmente l’attività di IDO-1 e quindi entrare nella trappola metabolica. Dalla presentazione di Phair.

Alla ricerca di una conferma sperimentale della teoria

Phair è stato in grado di costruire un modello matematico dei percorsi coinvolti (questo è ciò che fa per vivere, tra l’altro), così ha simulato le conseguenze metaboliche della concentrazione di Trp nel sangue quando IDO-2 è rotto, in silico. Come si può vedere nella figura 5, l’inizio dello stato di malattia richiede due mesi di alta concentrazione di Trp nel sangue, e questo determina un’alta concentrazione intracellulare di Trp (B), una bassa chinurenina intracellulare (C) e una attività di IDO compromessa (D). Si noti che dopo l’iniziale aumento del Trp ematico, la concentrazione di questo aminoacido nel sangue ritorna normale (A), quindi questo parametro ematico non può essere utilizzato per misurare questa anormalità metabolica. L’OMF ha finanziato un team di scienziati per cercare la conferma sperimentale di queste previsioni, tra cui Ron Davis, Julie Wilhelmy, Curt Fischer, Sundari Suresh. I ricercatori hanno studiato solo 6 pazienti, fino ad ora, e hanno scoperto che in effetti la concentrazione di chinurenina all’interno delle cellule è significativamente ridotta nei pazienti rispetto ai controlli e anche l’attività enzimatica di IDO è ridotta; allo stesso tempo la concentrazione di Trp è aumentata nelle cellule dei pazienti ME/CFS, ma non in modo statisticamente significativo. Phair spera che con l’incremento del numero di pazienti, questo aumento di Trp raggiunga significatività statistica. 

La trappola metabolica spiega i dati sperimentali disponibili e i sintomi?

Questo modello prevede una alterazione del metabolismo della serotonina, con un aumento della sintesi di serotonina e quindi una possibile riduzione dei recettori post-sinaptici della serotonina. La serotonina è coinvolta in molte funzioni del cervello ed è probabilmente poco noto che questo neurotrasmettitore ha un ruolo chiave nel controllo sistemico della pressione arteriosa [Watts SW. et al. 2012]. Pertanto, un’anomalia in questo sistema potrebbe spiegare l’intolleranza ortostatica, che è una caratteristica clinica comune nella ME/CFS. Anche la melatonina, l’ormone del sonno e i suoi recettori potrebbero essere influenzati negativamente da questo slittamento metabolico, e ciò potrebbe spiegare i disturbi del sonno presenti in questa popolazione di pazienti.

La riduzione della chinurenina prevista dall’ipotesi, d’altra parte, potrebbe portare a una ridotta sintesi di nicotinammide adenina dinucleotide (NAD +), che è il prodotto finale del percorso metabolico della chinurenina e, come menzionato da Ron Davis durante il simposio, NAD + è coinvolto in circa 400 reazioni chimiche nelle nostre cellule. Tra queste, il trasporto di elettroni dal ciclo di Krebs alla catena di trasporto degli elettroni e la conversione del piruvato in acetil CoA, da parte dell’enzima piruvato deidrogenasi [Salway JG. 2004], solo per citarne due (figura 1). E noi sappiamo da diversi studi che il ciclo di Krebs sembra essere alterato nella ME/CFS [Yamano E, et al. 2016] e che l’enzima piruvato deidrogenasi sembra essere inibito in questi pazienti [Fluge Ø. et al. 2016].

Come se ciò non bastasse, l’attività di IDO è coinvolta nella regolazione del sistema immunitario: i metaboliti del percorso metabolico della chinurenina (come la chinerunina stessa) sembrano coinvolti nella inibizione delle cellule T, nella promozione della apoptosi delle cellule T, e nella attivazione delle cellule Treg [R]. È stato dimostrato, ad esempio, che la somministrazione di un inibitore dell’enzima IDO può esacerbare i sintomi del modello murino di sclerosi multipla [Sakurai K. et al. 2002] e della colite ulcerosa mediata da cellule T [Gurtner GJ. et al. 2003], solo per citare due risultati sperimentali. Ma il lettore ricorderà che l’espansione clonale delle cellule T è stata recentemente riportata nella ME/CFS da Mark Davis (vedi qui per approfondimenti). Quindi una possibilità è che la riduzione di chinurenina sia la vera causa della disregolazione delle cellule T nella ME/CFS, oltre che in altre malattie del sistema immunitario (Ron Davis ha menzionato la sclerosi multipla).

Recentemente la chinurenina e l’attività di IDO sono state anche implicate nella regolazione dello stato di tolleranza immunitaria tra il microbiota commensale e l’ospite [Zelante T. et al. 2014] e, come il lettore saprà, una riduzione della diversità del microbiota e un aumento della permeabilità intestinale sono state riportate più volte nella ME/CFS [Frémont M et al. 2013], [Giloteaux L et al. 2016] (vedi qui per approfondimenti).

Pertanto, se questo modello fosse vero, una modulazione della chinurenina potrebbe correggere sia le alterazioni metaboliche e immunologiche riportate nella ME/CFS, sia le alterazioni nel microbiota intestinale. È incoraggiante sapere che la chinurenina sarà testata nei pazienti ME/CFS da Johnas Blomberg, come menzionato da Ron Davis durante il simposio (alle 7:17:50).

Alta prevalenza, bassa penetranza

Il lettore potrebbe essere deluso nello scoprire che, secondo l’ipotesi di Phair, la predisposizione genetica alla ME/CFS è molto diffusa nella popolazione generale. Perché Phair ha cercato mutazioni molto comuni, se la malattia ha una prevalenza di circa lo 0,4%? Phair doveva trovare un modello che potesse spiegare anche gli episodi epidemici della malattia. Se ci fosse una predisposizione genetica alla ME/CFS – ha pensato – dovrebbe essere comune, molto diffusa nella popolazione generale, altrimenti non potremmo spiegare gli episodi epidemici della malattia, come quello che accaduto a Lake Tahoe (Nevada), oppure a Lyndonville (New York), o a Bergen (Norvegia), e così via: in alcuni di questi tragici eventi, fino al 25% della popolazione ha sviluppato la ME/CFS (ho scritto una nota su questo argomento, alcuni mesi fa, qui). Questo sembra ragionevole; ma come può una predisposizione genetica così prevalente portare alla malattia solo in un piccolo sottogruppo di coloro che ne sono portatori? La risposta a questa domanda è nelle figure 4 e 5: è necessario un livello molto alto di triptofano per cadere nella trappola e deve durare per due mesi. Questo probabilmente accade in rare circostanze e quindi questa predisposizione genetica molto diffusa ha bassa penetranza: la probabilità che porterà a sviluppare la ME/CFS è bassa.